(广汉市)事调组报〔2023〕1号

2023年5月10日16时20分许，四川厚基新型建筑材料有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失95万元。公司带钢装卸工闫某生在车间弯腰侧身整理散开的带钢时，放在地面上的带钢圈突然倒覆，闫某生被砸中头部受伤，经120医护人员送广汉市人民医院救治无效，于18时25分确认死亡。

事故发生后，广汉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令225号）等有关法律法规及《四川省安全生产委员会办公室关于印发<四川省生产安全事故调查工作手册（试行）>的通知》（川安办〔2020〕9号）等相关法律法规和《广汉市人民政府关于授权市应急局调查处理生产安全事故的通知》（广府函〔2019〕68号]）授权，成立由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局等部门有关负责同志组成的广汉向阳四川厚基新型建筑材料有限公司“5·10”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查，同时聘请相关专家和律师参与事故调查，并邀请市检察院派员参加，邀请市纪委监委同步开展事故审查调查相关工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料和专家分析论证等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1.事故单位：四川厚基新型建筑材料有限公司（简称：厚基建筑材料公司）

2.统一社会信用代码：91510681MA6AFMWG39

3.注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

4.注册地址：四川省德阳市广汉市向阳镇张化社区七组

5.法定代表人：宋敏娜

6.注册资本：500万元人民币

7.经营范围：一般项目：新型建筑材料制造（不含危险化学品）；钢压延加工；黑色金属铸造；五金产品制造；橡胶制品制造；普通机械设备安装服务；建筑材料销售；金属制品销售；五金产品批发；橡胶制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

8.成立日期：2021年08月18日

9.营业期限：2021年08月18日至无固定期限

10.行业分类：制造业

11.从业人员数量：20人

（二）事故时间：2023年5月10日16时20分许

（三）事故地点：厚基建筑材料公司生产车间3号生产线坏料存放区钢架旁

（四）事故类别：物体打击

（五）事故等级：一般事故

（六）事故伤害程度：死亡1人（死伤者情况见表1）

（七）直接经济损失：约95万元。

二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年5月10日15时许，厚基建筑材料公司库管员兼安全员文书春安排带钢圈装卸工闫某生到生产车间卸载新到的原材料带钢圈至1号生产线处，在1号生产线原材料堆放处有3卷有瑕疵的带钢圈，闫某生打算先将3卷有瑕疵的带钢圈吊运至3号生产线坏料存放区再进行卸载新到的带钢圈，文书春2次口头制止无效，闫某生将3卷有瑕疵的带钢圈吊运至坏料存放区，因吊运过程中1卷有瑕疵的带钢圈散开，所以闫某生未将这卷有瑕疵的带钢圈吊运至坏料存放区的钢架上，而是将该带钢圈靠着3号生产线坏料存放区钢架垂直放置在地面上，而后文书春监督闫某生将新到带钢圈卸载至1号生产线处，卸载完成后文书春离开车间回到办公室，闫某生在没有人安排的情况下弯腰去整理散开的那卷有瑕疵的带钢圈，在整理过程中带钢圈突然倾倒将其砸伤。

（二）事故救援处置情况

在上料的工友梁文学发现闫某生被带钢圈砸到头部后，大吼“关机、关机”，一边吼一边跑去施救，工友罗雪林等人听见呼喊后也跑去施救，用行车将压在闫某生身上的带钢圈吊开，并立即拨打“120”，广汉市人民医院救护车于16时50分左右到达事故现场对闫某生进行抢救，而后拉至广汉市人民医院进行抢救，抢救无效于18时25分死亡。

闫某生被带钢圈砸倒后，公司员工杨雪立即向公司总经理刘松报告，刘松赶到现场后立即电话向向阳镇人民政府报告了事故情况。

接事故报告后，广汉市应急管理局、向阳镇人民政府等相关单位工作人员立即赶赴事发现场，了解事故发生的原因、经过，并指导处理善后相关事宜。事故应急处置过程中，各相关部门（单位）反应迅速，信息上报、应急响应及时，统筹协调、组织指挥有序，舆情管控引导得当，未发生舆情事件。

三、事故现场勘验及事故调查情况

（一）事故现场勘验情况

1.厚基建筑材料公司共设置有3条生产线，生产车间设置有一台桥式起重机和两台地面行车，操作方式为地面遥控式操作，主要用于带钢圈的吊运，作业现场未设置装卸作业等岗位操作规程及其安全防范措施。

2.生产车间3号生产线带钢圈钢架上有3卷整齐带钢和1卷散开的带钢，行车吊钩上有一卷带钢圈为事故发生时倒覆的带钢圈（垂直于地面放置），现场测量直径为1.3米，净重300千克。

3.事故现场带钢圈放置痕迹与事故留下血印点直线距离1.3米，与带钢圈直径吻合。

4.事故现场无安全帽等劳动防护用品，闫某生在进行带钢圈卸载作业和整理带钢圈时，没有佩戴使用安全帽等劳动防护用品。

具体情况详见事故勘验笔录[(广汉市)应急勘〔2023〕2-1号]及《技术分析报告》。

（二）事故调查及其他有关情况

1.厚基建筑材料公司现有从业人员20人，公司主要负责人、总经理刘松对公司的安全生产管理工作全面负责。公司成立了安全生产领导小组，刘松为组长，文书春为兼职安全管理人员。

2.厚基建筑材料公司于2022年4月1日与闫某生签订劳动合同，为其缴纳工伤保险，购买了雇主险，从事带钢圈装卸工作。

3.厚基建筑材料公司购买了劳动防护用品，2023年累计为从业人员发放了9套工作服、6顶安全帽、18副耳塞、9副护目镜、450双手套等劳动防护用品，均由员工祁亚明签字领取后发放给包括闫某生在内的所有从业人员。

4.厚基建筑材料公司制定有《安全生产投入保障制度》、《安全生产费用提取和使用管理制度》、《安全教育培训管理制度》、《三违管理制度》、《特种作业人员管理制度》、《隐患排查治理管理制度》等47项管理制度，未制定《劳动防护用品使用和管理制度》；制定有《起重机安全操作规程》、《高频指缝焊管机安全操作规程》，未制定《装卸岗位操作规程》。

5.厚基建筑材料公司主要负责人、总经理刘松未取得相应的安全生产知识和管理能力证书，兼职安全员文书春取得的安全生产知识和管理能力证书与其岗位不符。

6.厚基建筑材料公司全员安全生产责任制不落实。未根据企业实际情况实施安全生产责任制度，安全生产责任机制和落实考核流于形式，对安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全教育培训、应急预案演练等涉及安全生产过程管理的全员责任制落实情况监督不力。

7.厚基建筑材料公司安全生产教育培训不落实。未认真开展全员安全生产教育培训，没有保证闫某生等从业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握公司《三违管理制度》等安全生产规章制度和装卸岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施等。

8.厚基建筑材料公司事故隐患排查治理工作不落实。未执行本单位安全风险分级管控制度，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消除事故隐患；未辨识出带钢圈吊运、整理散乱带钢圈过程中可能造成事故并采取相应的管控措施；安全检查工作不力，未及时有效制止闫某生违规吊运带钢圈。

9.厚基建筑材料公司主要负责人、总经理刘松，未落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；未组织制定并实施2023年安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除生产安全事故隐患。

10.厚基建筑材料公司兼职安全员文书春，未参与拟订本单位《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；未如实记录2023年安全生产教育和培训情况；未及时检查本单位的安全生产状况，未认真排查整治生产安全隐患；未有效制止装卸工闫某生未正确佩戴安全帽、违反操作规程吊运带钢圈等行为。

11.闫某生安全意识淡薄，在作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品；不听从指挥吊运钢带圈；未严格执行公司《三违管理制度》进行违章作业，在作业过程中未将有瑕疵的带钢圈吊运至坏料存放区的钢架上固定，而是将该带钢圈靠着钢架垂直放置在地面上，在没有防倾覆措施的情况下整理带钢圈，造成事故发生。

12.经广汉市公安局刑侦大队对事故现场进行刑事勘查确认：2023年5月10日，厚基建筑材料公司闫某生在生产车间发生的物体打击事故，排除他杀等刑事犯罪嫌疑。

（三）向阳镇人民政府履职情况

经对属地政府向阳镇分管安全生产工作的副镇长、安监员就履行向阳镇属地安全生产监管职责的相关情况进行调查了解，并对提交的安全管理资料进行查证，相关工作核实如下：一是向阳镇党委政府定期组织召开企业负责人、安全员及村社网格员参加的安全生产季度工作会议，传达学习并贯彻落实习近平总书记等中央领导同志和省市关于安全生产的重要指示批示精神，听取辖区阶段工作推进情况汇报，安排部署下阶段安全生产工作；二是按照“党政同责、一岗双责”、“三管三必须”的要求，安排部署各阶段安全生产工作，同时拟定相关文件安排布置；三是开展好安全生产检查。今年在清明节、五一节、端午节都定期开展节前安全生产大检查，同时结合安全生产专项整治三年行动，1月至今共派出检查人员共计462人次，检查企业146家，排查一般隐患236处，整改完成215处，责令企业停产搬离整改3家；发出“喊醒、教会”意见100条；厚基建筑材料公司未在向阳镇2023年重点检查企业名录库，向阳镇在2023年未对厚基建筑材料公司进行安全检查；四是与辖区企业签订《安全生产与环境保护目标责任书》，分解任务，落实责任；五是今年以来，召集辖区所有工贸企业参加各类安全会议，组织开展了安全生产“喊醒”“教会”意识能力提升行动培训、安全生产警示教育，厚基建筑材料公司参加了相关会议；六是厚基建筑材料公司2023年5月10日发生物体打击事故后，及时向市应急管理部门报告了事故情况，立即安排工作人员赶赴事发现场，积极组织开展事故救援，了解、核实事故相关情况，协助处理事故善后事宜等。

经调查确认：向阳镇人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，及时对辖区安全生产工作进行安排部署，组织开展对辖区生产经营单位的安全生产隐患排查、安全生产督导检查，督促辖区生产经营单位落实安全生产主体责任，履行了属地安全生产监督管理职责。

四、事故原因

（一）直接原因

闫某生安全意识淡薄，在作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品；不听从指挥吊运钢带；未严格执行公司《三违管理制度》进行违章作业，在作业过程中未将有瑕疵的带钢圈吊运至坏料存放区的钢架上固定，而是将该带钢圈靠着钢架垂直放置在地面上，在没有防倾覆措施的情况下整理带钢圈，造成事故发生。

（二）间接原因

1.厚基建筑材料公司全员安全生产责任制不落实。未根据企业实际情况实施安全生产责任制度，安全生产责任机制和落实考核流于形式，对安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全教育培训、应急预案演练等涉及安全生产过程管理的全员责任制落实情况监督不力；公司未制定《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；安全生产教育培训不落实，未认真开展全员安全生产教育培训，没有保证闫某生等从业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握公司《三违管理制度》等安全生产规章制度和装卸岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施等；事故隐患排查治理工作不落实，未执行本单位安全风险分级管控制度，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消除事故隐患；未辨识出带钢圈吊运、整理散乱带钢圈过程中可能造成事故并采取相应的管控措施；安全检查工作不力，未及时有效制止闫某生违规吊运带钢圈。

2.厚基建筑材料公司主要负责人、总经理刘松，未落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；未组织制定并实施2023年安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除生产安全事故隐患。

3.厚基建筑材料公司兼职安全员文书春，未参与拟订本单位《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；未如实记录2023年安全生产教育和培训情况；未及时检查本单位的安全生产状况，未认真排查整治生产安全隐患；未有效制止装卸工闫某生未正确佩戴安全帽、违反操作规程吊运带钢圈等行为。

五、事故性质

经调查认定，此次事故是一起一般物体打击生产安全责任事故。

六、事故划分及处理建议

根据有关法律法规和事故原因分析，对本次事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：

（一）免予追究责任的人员

闫某生，厚基建筑材料公司装卸工，安全意识淡薄，在作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品；不听从指挥吊运钢带；未严格执行公司《三违管理制度》进行违章作业，在作业过程中未将有瑕疵的带钢圈吊运至坏料存放区的钢架上固定，而是将该带钢圈靠着钢架垂直放置在地面上，在没有防倾覆措施的情况下整理带钢圈，造成带钢圈倒覆将其砸伤经抢救无效死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于闫某生已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.刘松，厚基建筑材料公司总经理，未认真履行安全生产法定职责。未落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；未组织制定并实施2023年安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项的规定，应负本次事故的重要领导责任，建议由广汉市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对刘松作出行政处罚。

2.文书春，厚基建筑材料公司兼职安全员，未认真履行安全生产管理职责。未参与拟订本单位《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；未如实记录2023年安全生产教育和培训情况；未及时检查本单位的安全生产状况，未认真排查整治生产安全隐患；未制止装卸工闫某生未正确佩戴安全帽、违反操作规程吊运带钢圈等行为，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项的规定，应负本次事故的直接管理责任，建议由广汉市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对文书春作出行政处罚；建议厚基建筑材料公司免去文书春兼职安全员职务。

（三）建议给予行政处罚的单位

厚基建筑材料公司未认真落实安全生产主体责任。公司主要负责人、总经理刘松未取得相应的安全生产知识和管理能力证书，兼职安全员文书春取得的安全生产知识和管理能力证书与其岗位不符。公司全员安全生产责任制不落实。未根据企业实际情况实施安全生产责任制度，安全生产责任机制和落实考核流于形式，对安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全教育培训、应急预案演练等涉及安全生产过程管理的全员责任制落实情况监督不力；公司未制定《劳动防护用品使用和管理制度》和《装卸岗位操作规程》；安全生产教育培训不落实，未认真开展全员安全生产教育培训，没有保证闫某生等从业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握公司《三违管理制度》等安全生产规章制度和装卸岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施等；事故隐患排查治理工作不落实，未执行本单位安全风险分级管控制度，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消除事故隐患；未辨识出带钢圈吊运、整理散乱带钢圈过程中可能造成事故并采取相应的管控措施；安全检查工作不力，未及时有效制止闫某生违规吊运带钢圈等。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十七条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十五条的规定，导致本次事故的发生，对本次事故负企业主体责任。建议由广汉市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，对厚基建筑材料公司作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

厚基建筑材料公司要深刻汲取此次事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题，举一反三，全面加强生产作业现场安全管理，严格落实企业安全生产主体责任：一、要认真落实国家及行业有关法律法规和规定的要求；二、要建立健全各级安全生产责任制，按照《中华人民共和国安全生产法》的要求建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制并有效落实；三、建立强化作业现场安全管理，及时检查作业现场安全状况，制止并杜绝违章作业，及时排查整治安全隐患，完善安全防护措施；四、加强安全管理人员、作业人员安全教育和培训，培训不合格的人员严禁上岗。

向阳镇人民政府应举一反三，加强对此类企业安全检查力度，加强企业安全管理，发现安全问题及时督促整改。

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