2024年6月22日2时20分许，成都某项目管理有限公司承建的位于德阳高新区的四川某纸业有限公司40万吨高强包装用纸扩建技术改造项目污水四期新增生化处理系统土建工程项目在施工作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约185万元。
事故发生后，广汉市应急局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令225号）等有关法律法规及《广汉市人民政府关于授权市应急局调查处理生产安全事故的通知》（广府函〔2019〕68号）等规定，成立德阳高新成都某项目管理有限公司“2024•6•22”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展调查。事故调查组由市应急局牵头，市公安局、市人社局、市总工会、德阳高新区环应局派员组成，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。聘请安全技术专家和律师参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、查阅资料、调查询问、综合研判，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施。
经调查认定，德阳高新成都某项目管理有限公司“2024•6•22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位
（1）基本情况
成都某项目管理有限公司（以下简称：成都某公司）（公司基本情况略）。
（2）行政许可情况
（3）项目承揽情况
2.事故发生单位安全管理情况
（1）项目部组成情况
成都某公司现有员工45人（其中安全管理人员2人），公司自与四川某建筑工程股份有限公司签订四川某纸业有限公司污水四期土建工程《工程劳务分包施工合同》后，成立了项目安全管理组织机构，任命杨某为项目安全负责人、黄某为项目现场安全负责人、徐某为项目专职安全员。
（2）建章立制情况
成都某公司制定有安全管理制度汇编，其中包含安全生产责任制、安全观察和隐患排查制度、安全教育培训管理制度、安全例会制度等。还制定有平刨机、高处作业、泥工等17项安全操作规程。
（3）预案管理情况
成都某公司编制有《40万吨包装用纸扩建技术改造项目污水四期新增生化处理系统土建工程安全生产事故应急救援预案》和高处坠落、物体打击等8个专项应急救援预案，细化了应急救援体系，储备有灭火器、医疗箱等应急救援物资，但未根据项目施工实际制定现场应急处置方案。项目部在2024年5月7日进行了模拟消防事故演练、模拟高空坠落事故演练、模拟意外触电事故演练等活动。
（4）教育培训情况
成都某公司制定了2024年度安全教育培训计划，与各班组签订了安全生产协议书。2024年5月2日，成都某公司与张某龙等从业人员签订了劳务合同；签订当日对张某龙等从业人员开展了入场教育、“三级”教育、砖工班组教育、抹灰班组教育等安全生产教育培训。张某龙为泥工班组作业人员。项目部分别在5月10日、15日、31日、6月5日、21日开展了班前安全教育、技术交底。项目部分别在5月3日、11日、19日、26日、6月3日、11日、20日对项目全体施工人员开展了班组安全活动和周讲评。
“三级”安全教育记录卡显示，张某龙在5月2日1个工作日内完成了三级教育培训内容，学时为8学时，不符合《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款岗前安全培训时间不得少于24学时的规定。
（5）项目现场管理情况
技术交底卡显示：安全技术交底内容包括“夜间浇砼时应有充足的照明”、班组安全活动记录内容包括“在没有防护设施的2m高处，悬崖和陡坡施工作业必须系好安全带；危险区域要有明显标志，要采取防护措施，夜间要设红灯示警；高处作业必须系好合格的安全带，高挂低用；夜间施工必须要有充分的照明”。
经现场查勘确认：该项目在夜间抛光作业时未保证有充足的灯光照明；没有监督教育施工人员在好氧池顶部施工作业必须系好安全带，高挂低用；好氧池顶部施工区域未设置明显标志，观察孔未采取安装防护栏横杆、防护网等防护措施，夜间未设红灯示警。
（6）项目日常检查情况
成都某公司在5月6日、16日、27日、6月8日、20日对该项目的厌氧池、好氧池、配电风机房等部位进行开展了安全检查，其中6月20日检查发现好氧池有个别临洞口防护架未拉防护网并要求立即整改，同时要求检查水平杆是否牢固可靠，复查意见为“进一步做好巡查工作”，未明确是否整改完毕。未发现好氧池顶部存在施工照明不良、未设置红灯警示等事故隐患。
（7）劳动防护用品发放情况
项目部根据施工管理需要向施工作业人员先后2次发放了劳动防护用品，张某龙在5月3日从项目部领取安全帽1顶、安全绳1副，5月5日领取反光背心1副。
（二）事故发生经过
2024年6月21日下午，成都某公司对污水四期土建工程项目中的好氧池顶部进行混凝土浇筑作业，根据施工进度安排，泥工班组张某龙、屈某喜等5人在班组长黄某金的带领下，在21日晚对新浇筑的好氧池顶部进行混凝土收光作业。22日凌晨2时20分许张某龙在使用抛光机对好氧池顶部进行混凝土收光作业时，不慎从好氧池顶部观察孔跌落至好氧池底部地面受伤，经120医生现场抢救无效确认死亡。
（三）事故现场情况
经事故现场踏勘及现场目击证人确认：四川某纸业有限公司污水四期土建工程项目中涉及的好氧池为事故第一现场；好氧池顶部有数个观察孔，为6.36米x3.9米长方形洞孔，观察孔相邻间距为1.2米，好氧池底部为混凝土浇筑地面，距顶部7.5米；在好氧池顶部区域未设置有满足施工需要的安全警示标志、生命线、红灯警示等标识；好氧池顶部除事故发生位置观察孔外，均设置有安全防护网、防护栏等安全设施；张某龙在进行收光作业时穿戴有安全帽、手套、安全绳，但未将安全绳挂靠在可靠位置。
经事故现场踏勘确认：好氧池顶部作业区域有天宇牌600-1000型地面抹光机（俗称：抛光机、磨光机）1台，抹光机出厂日期：2023年12月8日，项目部于5月5日、6月10日对该设备进行了维修保养，设备能够正常使用，抹光机使用手册明确“操作时必须戴绝缘手套，手柄上抬或下压时用力不要太重，否则会造成移动太快无法控制”。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币185万元。
（五）其他情况
经查询核实：事发当日广汉市最低气温 22℃，最高气温 34℃，多云，东南风2级，空气质量优，未发生地质灾害。该事故未引发网络舆情。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
6月22日2时30分许，广汉市应急局局长蒋晓鸥接德阳高新区环应局副局长向德洲电话报告：四川某纸业有限公司内在建项目发生一起高处坠落事故，有人员受伤。接情况报告后，蒋晓鸥立即与执法大队工作人员赶赴事故现场，于2时51分到达现场了解情况、开展事故救援。
6月22日2时31分许，成都市青白江区人民医院接成都某公司项目经理黄某电话求助，120急救车于2时50分到达现场对受伤人员开展现场救护。
6月22日2时32分许，德阳市110指挥中心接成都某公司项目经理黄某事故报告后，广汉市公安局向阳派出所赶赴现场处置。
6月22日2时34分许，德阳市119指挥中心接到成都某公司项目经理黄某事故报告后，广汉市消防救援大队赶赴现场开展救援。
6月22日4时12分许，市应急局在核实相关信息后向市委市政府及有关市领导汇报事故情况。同时向德阳市应急管理局指挥中心报告了事故情况。
6月22日8时11分许，市应急局将事故相关情况录入了应急管理部生产安全事故统计信息直报系统。
（二）事故现场应急处置情况
1.政府部门应急处置情况
接到事故情况报告后，市公安局、市应急局、德阳高新区环应局、消防救援大队等单位有关人员立即赶赴事故现场，了解核实事故情况，并协助当事单位处理善后事宜。
2.成都某公司应急处置情况
事故发生后，公司项目经理黄某、安全员徐某在接报后立即赶赴现场并停止项目相关施工作业，组织现场作业人员实施应急救援，及时拨打110、119、120救援电话，在消防救援人员的协助下于3时00分通过现场吊车将受伤的张某龙从好氧池底部救援至污水四期土建工程项目靠近好氧池的地面，120医生现场对伤者张某龙开展医疗救治，公安部门工作人员对事故可能涉及的情况进行刑事侦查。
（三）医疗救治和善后情况
张某龙被转移至地面后，青白江区人民医院急诊科医生对张某龙进行现场抢救，初步诊断为特重型开放性颅脑损伤。经抢救无效于3时30分确认死亡。德阳高新区环应局工作人员协助当事企业及时安抚家属，处理善后事宜。经当事双方友好协商，于22日达成补偿协议，签订《关于张某龙工亡赔偿协议书》，并于当日一次性向张某龙家属支付了关于张某龙工亡的丧葬费、一次性工亡金、家属处理丧事的误工费、交通费、供养亲属抚恤金、家庭困难帮助金等各项费用合计人民币185万元。
（四）事故应急处置评估
综合评估：该事故应急处置工作及时高效。各市级部门、单位在事故发生后响应迅速、协同得当、救援及时、现场查勘全面、善后处置平稳有序、信息管控得当，未引发网络舆情。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
张某龙安全意识淡薄，未严格遵守安全操作规程、未正确使用安全绳等劳动防护用品，在进行混凝土收光作业时，不慎从好氧池顶部观察孔跌落至好氧池底部地面受伤，经现场抢救无效确认死亡。
（二）间接原因分析
1.安全措施落实：该项目组织的现场施工作业未严格落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.4条、第3.0.5条、第4.1.1条、第4.3.1 条、第4.3.5 条的要求落实安全措施。
2.现场管理：项目部在好氧池顶部区域未设置有满足施工需要的安全警示标志、生命线、红灯警示等标识；好氧池顶部事故发生位置未设置有安全防护网、防护栏等安全设施；未发现张某龙等施工作业人员未正确佩戴使用劳动防护用品。
3.安全生产责任落实：项目部未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未严格落实《建筑施工高处作业安全技术规范》等行业标准规范；组织施工人员安全生产教育培训流于形式，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和操作规程等；未根据项目施工实际制定现场应急处置方案。
（三）其他可能因素排除
经广汉市公安局刑侦大队对事故现场进行刑事勘查确认：6月22日，成都某公司泥工张某龙在四川某纸业有限公司污水四期土建工程项目进行混凝土收光作业中发生的高处坠落事故，排除他杀等故意伤害及自杀等其他情形。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
成都某公司未认真落实安全生产主体责任。在承建的四川某纸业有限公司污水四期土建工程项目施工过程中未认真组织作业人员开展安全生产教育培训，组织新入职员工“三级”安全教育培训学时不足24学时，没有保证张某龙等作业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，发现观察孔未安装防护网未采取措施及时消除事故隐患；未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第3.0.4条、第3.0.5条、第4.1.1条、第4.3.1 条、第4.3.5 条的要求在新建好氧池顶部作业平台设置安全警示标志、红灯警示，未在新建好氧池观察孔设置防护栏横杆、防护网及生命线等安全设施；未督促作业人员正确佩戴使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；未根据项目实际制定现场处置方案等，导致事故发生。上述行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第三十六条第一款、第四十一条第二款、第四十五条、《生产安全事故应急预案管理办法》第五条、第六条第一款、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款的规定。
（二）监管部门
德阳高新区管委会提供的《关于四川某纸业有限公司新建好氧池项目“2024.6.22”高处坠落事故行业监管说明》，明确德阳高新区环应局为行业主管部门。今年以来，按照《广汉市2024年安全生产工作要点》《广汉市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》等相关文件要求，全面加强园区安全生产监管工作。制定了全年安全生产工作计划，研究部署安全生产工作。上半年组织召开相关安全会议9次，开展宣传培训教育6次，制定了《德阳高新区安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》《德阳高新区安全生产大起底大整治大宣培大提升治本攻坚专项行动实施方案》等安全工作相关文件13份。组织企业学习了《四川省安全生产条例》等法律法规、双重预防机制、安全生产清单责任制等内容，开展了“安全生产月”、“防灾减灾”等宣传活动。指导各企业认真对照安全生产治本攻坚三年行动开展隐患排查。上半年发现各类隐患233个，下达隐患整改通知书85份，已整改215个隐患，尚有18个隐患正在整改中。定期开展分析研判，印发《高新区安全生产预警信息通报》。采购了涉危企业、涉有限空间企业安全生产第三方服务机构，提升了企业指导服务水平。组织管委会有关部门、企业，开展了有限空间等实战形式的综合应急演练，并积极指导、参与企业应急演练，进一步提高从业人员的安全意识，有效提升企业预防和应急处突能力水平。
经调查确认：德阳高新区环应局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，及时对园区企业安全生产工作进行安排部署，组织开展对园区企业的安全生产隐患排查，督促园区企业落实安全生产主体责任，履行了行业主管部门安全生产监督管理职责。
（三）有关人员
成都某公司总经理杨某，未认真履行安全生产法定职责。未组织实施2024年安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第四项、第五项的规定。
成都某公司项目经理黄某，未按规定开展并如实记录2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深不细，未及时排查并消除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；开展施工安全巡查不力，未及时发现并制止作业人员在未正确系挂安全绳的情况下进行施工作业；未督促落实本单位安全生产整改措施。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第七项的规定。
成都某公司专职安全员徐某，未认真履行安全生产法定职责。未按规定开展并如实记录2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深不细，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；开展施工安全巡查不力，未及时发现并制止作业人员在未正确系挂安全绳的情况下进行施工作业；未督促落实本单位安全生产整改措施。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第七项的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）不予追究责任人员
张某龙，男、群众、成都某公司泥工、2024年5月入职四川某纸业有限公司污水四期土建工程项目部。该从业人员安全意识淡薄，未严格遵守安全操作规程、未正确使用安全绳等劳动防护用品，在进行混凝土收光作业时，不慎从好氧池顶部观察孔跌落至好氧池底部地面发生事故，其行为违反了《安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
（二）建议给予行政处罚人员
1.杨某，男、群众、成都某公司法人、总经理、四川某纸业有限公司污水四期土建工程项目负责人。其未认真履行安全生产法定职责。未组织实施2024年安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第四项、第五项的规定，应负本次事故的主要领导责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对杨某作出行政处罚。
2.黄某，男、中共党员、成都某公司项目经理，其未认真履行安全生产法定职责。未按规定开展并如实记录2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深不细，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未督促落实本单位安全生产整改措施，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第七项的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对黄某作出行政处罚。
3.徐某，男、群众、成都某公司安全管理员，其未认真履行安全生产法定职责。未按规定开展并如实记录2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深不细，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；开展施工安全巡查不力，未及时发现并制止作业人员在未正确系挂安全绳的情况下进行施工作业；未督促落实本单位安全生产整改措施，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第七项的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对徐某作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
成都某公司未认真落实安全生产主体责任。在承建的四川某纸业有限公司污水四期土建工程项目施工过程中未认真组织作业人员开展安全生产教育培训，组织新入职员工“三级”安全教育培训学时不足24学时，没有保证张某龙等作业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，发现观察孔未安装防护网未采取措施及时消除事故隐患；未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第3.0.4条、第3.0.5条、第4.1.1条、第4.3.1 条、第4.3.5 条的要求在新建好氧池顶部作业平台设置安全警示标志、红灯警示，未在新建好氧池观察孔设置防护栏横杆、防护网及生命线等安全设施；未督促作业人员正确佩戴使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；未根据项目实际制定现场处置方案等，导致事故发生。上述行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第三十六条第一款、第四十一条第二款、第四十五条、《生产安全事故应急预案管理办法》第五条、第六条第一款、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款的规定，对本次事故负主要管理责任。建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定，对成都某公司作出行政处罚。
六、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢固，重施工轻安全
成都某公司盲目追求施工进度，在夜间光照不良的情况下进行施工作业，未及时采取有效的照明措施和防护措施，未按照规定学时对从业人员开展“三级”教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施。
（二）施工现场管理走过场，排查流于形式
成都某公司项目部对现场管理松懈；日常检查、巡检开展隐患排查治理不到位，排查治理流于形式，检查发现好氧池有个别临洞口防护架未拉防护网未及时整改，未能及时发现好氧池顶部观察孔未设置防护横杆、生命线、夜间红外警示灯安全设施设备，存在生产安全事故隐患。
七、事故整改和防范措施
成都某公司要深刻汲取此次事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题，举一反三，全面加强生产作业现场安全管理，严格落实企业安全生产主体责任：（一）按照《生产经营单位安全培训规定》认真组织作业人员开展安全生产教育培训，教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；（二）扎实开展生产安全事故隐患排查治理，按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求完善各项安全设施；（三）为作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其正确佩戴、使用。
德阳高新成都某项目管理有限公司“2024•6•22”
一般高处坠落事故调查组
2024年8月20日