2024年6月30日下午14时07分许，四川某金属制品有限公司3号车间焊接作业时发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失170余万元。
事发后，广汉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令225号）等有关法律法规及《广汉市人民政府关于授权市应急局调查处理生产安全事故的通知》（广府函〔2019〕68号]）授权，成立由市公安局、市总工会、市应急局、市人社局等部门有关负责同志组成的广汉向阳广汉市某金属制品有限公司“2024.6.30”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查，同时，聘请相关专家和律师参与事故调查，并邀请市检察院派员参加，邀请市纪委监委同步开展事故审查调查相关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料和专家分析论证等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。
经调查认定，广汉向阳广汉市某金属制品有限公司“2024.6.30”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位
广汉市某金属制品有限公司（以下简称：某金属制品公司）（企业基本情况略）。
2.事故发生单位安全管理情况
某金属制品公司成立了安全生产委员会，主任谭某松、副主任王某江；公司设有技术质量部、生产部、成控部、安全环保部、采购部、商务部、财务部、建筑钢构车间、桥梁钢构车间、成品涂装车间。公司主要负责人谭某松、安全负责人王某江、安全员吴某，均通过安全管理考试合格并持证上岗。
某金属制品公司制定了安全生产责任制汇编（一）：包括管理岗位安全生产责任制、操作岗位安全生产责任制、各部门安全生产责任制；安全生产责任制汇编（二）：包括安全生产目标管理制度、安全生产投入保障管理制度、工伤保险管理制度、安全生产责任制管理制度、安全教育培训管理制度、特种作业人员安全管理制度等41项制度。制定了动火作业安全管理规定、高处作业安全管理规定、受限空间作业安全规定、吊装作业安全管理规定等7项规定。
某金属制品公司编制了生产安全事故应急预案，包括综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案等，专项应急预案分为火灾爆炸事故专项应急预案、起重伤害事故专项应急预案、化学品泄漏事故专项应急预案等。2023年12月27日组织了火灾事故应急演练。未制定物体打击事故处置方案。
某金属制品公司于2024年3月1日与王某川签订了劳动合同，缴纳社保，并对王某川开展安全入场教育和“三级”教育培训；“三级”安全教育培训记录卡显示公司在3月1日内对王某川完成了三级教育培训，确认王某川岗前安全培训学时少于24个学时。
某金属制品公司于2024年4月16日向王某川发放了劳保鞋1双、安全帽1顶、耳塞1副；4月26日发放了工作服1套。
王某川持证情况：姓名，王某川；性别，男；作业类别，焊接与热切割作业；操作项目，熔化焊接与热切割作业；发证机关，德阳市应急管理局；初领日期，2023-01-18；应复审日期，2026-01-17；有效期开始日期，2023-01-18；有效期结束日期，2029-01-17。
（二）事故发生经过
2024年6月30日下午14时07分许，广汉市某金属制品有限公司焊工王某川在3号车间进行焊接作业时，因焊接件突然倾覆被砸伤，经120医生现场救治无效确认死亡。直接经济损失１７０余万元。
（三）事故现场情况
经事故现场踏勘及证人确认，某金属制品公司3号车间C7-11KZI-5钢结构件焊接4号工位为事故第一现场。C7-11KZI-5钢结构为长(4850mm)x宽(1350mm)x高(375mm)的不规则异形件，重约2106.68kg；该钢构异形件两端（约100cm）处焊有不规则平衡支撑点。支撑点支撑腿高约10cm；事故中支撑焊接点均脱落。
根据某金属制品公司提供3#车间4号工位视频影像显示：2024年6月30日下午14时7分许，焊工王某川、黄某兵在对设计图号为C7-11KZI-5的异形钢结构进行二氧化碳气体保护(5MPa≥气压）熔化焊（左焊法）焊接作业时因焊点附近的钢构支撑点（Ⅰ位置）脱落，致C7-11KZI-5钢结构件倾倒砸中正在进行焊接作业的王某川头部致其受伤。
据专家现场查勘技术分析确认，C7-11KZI-5钢结构件为点焊支撑点，当焊接作业临近支撑点时，受焊接温度影响（≥1550℃），该支撑点支撑强度改变无力承受C7-11KZI-5钢结构件重量，致支撑点焊点脱落，导致钢结构件倾覆。
接事故报告后，广汉市应急局、市公安局、向阳镇人民政府等相关单位工作人员立即赶赴事发现场，了解事故发生的原因、经过，并指导处理善后相关事宜。事故应急处置过程中，各相关部门（单位）反应迅速，及时上报信息，快速应急响应，积极统筹协调，有序组织指挥，舆情管控引导得当，未发生舆情事件。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失人民币170余万元。
（五）其他情况
经查询，事发当天广汉市气象资料显示，当天最低气温 22℃，最高气温 34℃，多云，北风1级，事发时广汉市无地质灾害活动情况。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年6月30日14时30分许，广汉市应急管理局局长接向阳镇副镇长电话报告：某金属制品公司发生一起物体打击事故，有人员受伤。接情况报告后立即与执法大队工作人员赶往事故现场，于14时50分许到达现场开展救援。
2024年6月30日14时18分，广汉市中医医院接某金属制品公司三车间焊工组组长王某见电话求助，120急救车于14时32分到达现场开展救援。
2024年6月30日14时40分，德阳市110指挥中心接到某金属制品公司事故报告并通知向阳镇派出所赶去现场处置，于14时55分到达现场开展救援。
2024年6月30日15时30分，市应急管理局核实信息后短信向市委市政府主要领导、分管应急领导汇报此事故。同时微信、传真向德阳市应急管理局指挥中心汇报。
2024年6月30日15时50分，市应急管理局通过应急管理部生产安全事故统计信息直报系统填报事故初报情况。
（二）事故现场应急处置情况
1.政府部门应急处置情况
接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、120急救中心、向阳镇政府等单位负责人立即赶往现场处置，市公安局对事故区域实施警戒，由向阳镇人民政府做好家属安抚工作。
2.某金属制品公司应急处置情况
公司3#车间焊工组组长王某见第一时间到达现场，立即停止焊接作业，拨打急救电话并组织救援，因钢构件较重，故安排行车将钢构件吊离工装平台，查看伤者情况，120到达现场后，立即进行施救。
（三）医疗救治和善后情况
2024年6月30日14时32分，广汉市中医医院急诊科对王某川进行抢救，诊断结果为颅脑损伤特重型、胸腹腔损伤、颈椎骨折。经抢救无效于14时38分确认死亡。向阳镇人民政府工作人员协助某金属制品公司处理善后事宜及家属安抚，未监测到网络舆情。
（四）事故应急处置评估
经综合评估认为事故应急处置工作及时有效。事故发生后，广汉市各部门、单位和某金属制品公司迅速响应，组织协调各方应急救援力量，全面分析研判安全风险，应急处置和善后工作措施得当，平稳有序。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
焊工王某川安全意识淡薄，对本岗位安全操作技能掌握不全面，对焊接作业安全风险辨识不足，未充分考虑焊接时高温影响支撑点支撑强度，导致钢结构件焊点脱落倾覆，是事故发生直接原因。
（二）间接原因分析
1.安全防范措施落实情况。某金属制品公司对焊接件稳固风险预估不足，在钢结构件制作中未采取可靠稳固的安全措施，防倾覆的针对措施欠缺，导致作业中钢结构件失稳。
2.生产现场管理情况。3#车间现场管理混乱，工件边角余料占用安全通道，重点部位、岗位未设置安全警示标示、标识，二氧化碳等气体堆放凌乱，未定点存放，员工岗位操作规程应急处置措施未张贴到生产现场。
3.安全生产责任制落实情况。某金属制品公司未落实安全生产主体责任，（1）未对生产现场进行安全风险辨识评估；（2）开展安全隐患排查不彻底，落实双重预防机制欠缺；（3）未按照要求开展全员安全生产教育和培训，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉公司有关安全生产规章制度和安全生产操作规程，对岗位安全风险认识不足，焊接技术及安全部门未落实焊接作业指导书及安全技术交底；黄某兵等部分特种作业人员未经安全作业培训取得资格上岗作业。
（三）其他可能因素排除
经广汉市公安局刑侦大队对事故现场进行刑事勘查确认：2024年6月30日，某金属制品公司焊工王某川在3#号车间进行焊接作业时，发生的一般物体打击事故，排除他杀等刑事犯罪嫌疑和自杀、故意伤害等其他情节。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
某金属制品公司未认真落实安全生产主体责任，未按照要求开展全员安全生产教育和培训，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉公司有关安全生产规章制度和安全生产操作规程；对岗位安全风险认识不足，焊接作业时未落实焊接作业指导书及安全技术交底；未对生产现场进行安全风险辨识评估；开展安全隐患排查不彻底，落实双重预防机制欠缺，在钢结构件制作中未采取可靠稳固的防倾覆安全措施；重点部位、岗位未设置满足安全生产需要的安全警示标志标识；特种作业人员未经安全作业培训取得相应资格上岗作业；安全监督不到位，现场安全管理人员未及时排查生产安全事故隐患；制定的现场处置方案针对性不强。上述行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第三十六条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、《生产安全事故应急预案管理办法》第五条、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款的规定。
（二）监管部门
经对属地政府向阳镇分管安全生产工作的副镇长及安监员就履行向阳镇属地安全生产监管职责的相关情况进行调查了解，并对提交的安全管理资料进行查证，相关工作核实如下：一是向阳镇党委政府定期组织召开企业负责人、安全员及村社网格员参加的安全生产季度工作会议，全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神和省、市安全生产工作决策部署，听取安全生产工作情况汇报，切实强化安全生产工作；二是按照“党政同责、一岗双责”、“三管三必须”的要求，安排部署各阶段安全生产工作，同时拟定相关文件安排布置；三是组织开展日常安全巡查检查，对危化企业每月检查1次，对一般企业每季度检查1次，对规上、重点企业每年检查2次，定期对各领域专项行动，对发现的隐患问题督促企业及时整改形成闭环。今年在清明节、五一节、端午节都定期开展节前安全生产大检查，同时结合安全生产专项整治三年行动，1月至今共派出检查人员共计420人次，检查企业130家，排查一般隐患210处，整改完成195处，责令企业停产搬离整改1家；发出“喊醒、教会”意见120条；某金属制品公司未在向阳镇2024年重点检查企业名录库，2024年4月22日，镇安办邀请专家对某金属制品公司开展了安全检查，检查中发现危废暂存间标识设置不全、危废间无危险废物收集处置台账等问题，并督促公司实施了整改闭环管理；四是与辖区企业签订《安全生产与环境保护目标责任书》，分解任务，落实责任；五是今年以来，召集辖区所有工贸企业参加各类安全会议，组织开展了安全生产“喊醒”“教会”意识能力提升行动培训、安全生产警示教育，某金属制品公司参加了相关会议；六是某金属制品公司2024年6月30日发生物体打击事故后，及时向市应急管理部门报告了事故情况，立即安排工作人员赶赴事发现场，积极组织开展事故救援，了解、核实事故相关情况，协助处理事故善后事宜等。
经调查确认：向阳镇人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，及时对辖区安全生产工作进行安排部署，组织开展对辖区生产经营单位的安全生产隐患排查、安全生产督导检查，督促辖区生产经营单位落实安全生产主体责任，履行了属地安全生产监督管理职责。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）不予追究责任人员
王某川，男，某金属制品公司焊工，对本岗位安全操作技能掌握不全面，对作业过程中的风险辨识不足，由于钢结构支撑点点焊强度不够，当王某川焊接至临近支撑点位置时，受焊接高温影响支撑点焊点脱落，导致钢结构失衡倾覆倒塌造成物体打击事故发生，其行为违反了《安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
（二）建议给予行政处罚人员
1.谭某松，男，某金属制品公司法人、总经理，主要负责人，未认真履行安全生产法定职责。未组织实施2024年安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除钢结构制作过程中的生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，应负本次事故的主要领导责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对谭某松作出行政处罚。
2.王某江，男，中共党员，某金属制品公司副总经理，安全生产分管负责人，未及时组织2024年度本单位安全生产教育和培训，未认真履行安全生产法定职责，未按规定开展并如实记录2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深入，落实本单位安全生产整改措施不细致，未及时排查出钢结构焊接中倾覆的生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第七项的规定，应负本次事故的重要领导责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对王某江作出行政处罚。
3.吴某，男，某金属制品公司安全员，未及时组织2024年度本单位安全生产教育和培训，未认真履行安全生产法定职责，未按规定开展并如实记录2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深入，落实本单位安全生产整改措施不细致，未及时排查出钢结构焊接中倾覆的生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项、第七项的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对吴某作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
某金属制品公司未认真落实安全生产主体责任。未按照要求开展全员安全生产教育和培训，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉公司有关安全生产规章制度和安全生产操作规程；对岗位安全风险认识不足，焊接作业时未落实焊接作业指导书及安全技术交底；未对生产现场进行安全风险辨识评估；开展安全隐患排查不彻底，落实双重预防机制欠缺，在钢结构件制作中未采取可靠稳固的防倾覆安全措施；重点部位、岗位未设置满足安全生产需要的安全警示标志、标识；特种作业人员未经安全作业培训取得相应资格上岗作业；安全监督不到位，现场安全管理人员未能及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款的规定。对本次事故负主要管理责任。建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定，对某金属制品公司作出行政处罚。
六、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢固，重生产轻安全
某金属制品公司未按照《钢结构焊接规范》（GB50661-2011）要求进行焊接工艺评定，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消除事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未按照规定对从业人员开展“三级”教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施情况下进行生产。
（二）隐患排查治理不细致，排查流于形式
某金属制品公司安全部对现场疏于管理；日常检查、巡检开展隐患排查治理不细致，排查流于形式，未能及时发现了解存在的危险因素，存在生产安全事故隐患。
七、事故整改和防范措施
某金属制品公司要深刻汲取此次事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题，举一反三，全面加强生产作业现场安全管理，严格落实企业安全生产主体责任：（一）按照《生产经营单位安全培训规定》认真组织作业人员开展安全生产教育培训，按照《钢结构焊接规范》（GB50661-2011）要求开展技术交底；（二）教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；（三）扎实开展生产安全事故隐患排查治理，完善各项安全设施，在明显位置设置安全警示标志；（四）认真组织开展安全巡查，及时制止作业人员违章作业行为。
广汉向阳广汉市某金属制品有限公司
“2024.6.30”一般物体打击事故调查组
2024年8月28日