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法律援助申请表
发布时间：2023-08-30     来源： 司法局
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法律援助申请表

                           援申字[      ]第   号

申请人基本情况

姓名

 

性别

 

出生日期

 

民族

 

  身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 户籍所在地

 

   住所地

（经常居住地）

 

邮政编码

 

联系电话

 

  工作单位

 

代理人基本情况

     姓名

 

□法定代理人     □委托代理人

  身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

案情及申请理由概述

 

 

 

 

 

 

 

 

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

 

                              申请人（签字）：

                            

                              代理人（签字）：

                                         

 

   年    月    日

 

 

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