年近岁末，经核查和群众举报发现个别定点医疗机构、定点零售药店出现为清空门诊特殊疾病年度额度或门诊统筹年度限额（以下分别称门特和门统）诱导参保人违规集中刷卡（医保卡或医保电子凭证）现象。为规范医保基金使用，防止医保基金流失，广汉市医疗保障局就违规集中刷卡现象作如下提示、警示：

一、定点医药机构使用医保基金“十严禁”

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（九）虚构医药服务项目；

（十）故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

二、请各定点医疗机构、定点零售药店特别注意

（一）不得为清空门特和门统额度违规集中刷卡。

（二）不得收集、滞留参保人医疗保障凭证。

（三）不得采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式，引导、诱使参保人购药。

（四）不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销。

（五）不得传输虚假数据进行医保报销。

（六）不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

（七）不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的其他条款。

凡通过数据分析发现医保结算增量较大，疑似存在违规集中刷卡的定点药店、诊所、医院，医保部门将立即开展现场检查。

违规违约行为一经查实，将严格依照《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依据违规、违法情形，给予追回造成的医保基金损失、处造成损失金额1倍以上2倍以下或2倍以上5倍以下的违约金或罚款、中止定点机构6个月以上1年以下、解除医保服务协议等处理，对情节严重或涉及故意骗取医保基金的机构将移交司法机构依法追究刑事责任。

三、个人使用医保基金“五不可”

（一）不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）不可重复享受医疗保障待遇；

（三）不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（四）不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（五）不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

四、请各参保人特别注意

（一）不依据自身病情需求集中刷卡购药是不合理行为，一是药品是特殊产品，用药应当遵循科学诊断，不遵医嘱，自己用药风险大；二是药品都有保质期，过量购买药品若未及时服用，药品可能过期失效，而且药品更新迭代频繁。

（二）下列行为均属于违规行为：

1. 刷卡购买生活用品、保健品；

2. 将报销比例低的串换为报销比例高的药品；

3. 将非医保、非门特药品串换为医保、门特药品；

4. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

5. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（三）参保人违规使用医保卡（医保基金）同样会被追究法律责任。参保人如果违反规定，不仅要退回违规使用的医保基金，还可能被暂停其医疗费用联网结算3-12个月；涉及故意骗取医保基金的还将处2-5倍罚款，对情节严重的将移交司法机构依法追究刑事责任。

五、守护医保基金安全人人有责

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，全市各单位、各参保人均有义务和权利监督医保基金使用。

若发现上述违法违规现象，请拨打打击欺诈骗保举报电话：

德阳市医保局:  0838--2510269

广汉市医保局:  0838--5182967

对经查属实的线索，将按照《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》(川医保发〔2022〕7号)文件规定，根据查实欺诈骗保金额大小奖励举报人，最高奖励20万元。